Regeneratie van zenuwen
Tijdens mijn werk krijg ik veel vragen over regeneratie van zenuwen. Dus hierbij een uitgebreide beschrijving.
Bij neuropraxie zijn gevoelsuitval en verlamming van
betrokken spieren slecht een tijdelijke zaak. De zenuwfunctie keert door remyelinisatie
in een aantal weken terug. Bij axonotmesis en neurotmesis ligt dit aanzienlijk
gecompliceerder. In beide gevallen zijn de zenuwvezels onderbroken en
zenuwcellen zijn niet in staat om zoals bot, de uiteinden weer aan elkaar te
laten groeien.
Het distale deel van de zenuwcel dat niet meer met het
cellichaam in het ruggenmerg of een spinaal ganglion is verbonden, gaat
verloren. Het afgesneden deel van de zenuwcel
kan zich niet meer herstellen doordat er geen aanvoer meer is van bouwstoffen
die in het cellichaam worden aangemaakt.
Macrofagen ruimen bij de optredende ontstekingsreactie de
distale axondelen en myeline op. De schwann-cellen verliezen hun
myelineschedes, ronden zich af en gaan zich delen. Dit opruimproces van axonen
en myeline heet WALLERSCHE DEGENERATIE, hoewel fysiologisch gezien er renovatie
optreedt. Het bindweefsel van het afgesneden zenuwdeel blijft intact.
Het deel van de zenuw
dat met het ruggenmerg verbonden is overleeft wel. Meestal is er een
verlies van een paar millimeter zenuwbindweefsel bij de snede. De cellichamen
van de beschadigde neuronen liggen op veilige afstand en in principe kunnen die
neuronen overleven.
Door de plasticiteit van de beschadigde neuronen en van de
centrale hersenen kan er wel functieherstel bereikt worden. De beschadigde
zenuwcellen dienen helemaal uit te groeien naar hun doelorganen om uiteindelijk
spieren, gewrichten en de huid opnieuw te innerveren.
Uit de beschadigde axonen worden celcomponenten en
signaalstoffen naar het centraal gelegen cellichaam getransporteerd. Zodoende
is de celkern op de hoogte van de schade (retrograad axontransport).
Macrofagen die de myeline en cel resten opruimen geven
cytokines af, zoals interleukine-1 dat lokaal de productie van nerve growth
factor (NGF) en neurotrofines in de zich vermeerderende schwann-cellen start.
Vooral in het afgesneden distale deel van de zenuw komen veel van deze factoren
vrij.
Fibroblasten in het epi- en perinerium worden hierdoor
geactiveerd. Na schade is er een initial delay voordat de synthese van bouwstoffen ook leidt
tot het uitgroeien van axonen. Als de synthese van bouwstoffen in de celkern
goed op gang is, begint de zenuwcel na ongeveer 3 dagen met het uitgroeien
(sprouting). Gemiddeld groeit een axon 1 a 2 mm per dag, waarbij de groei vertraagt
naarmate het axon verder naar distaal komt. Daarom heeft zenuwletsel in de
oksel of elleboog vele maanden of jaren nodig om de handfunctie gedeeltelijk te
herstellen.
Voor het bereiken van de oorspronkelijke geïnnerveerde
weefsels is een gebaande route waarlangs de axonen die structuren kunnen
bereiken nodig. De route wordt gevormd door de kokers van de fascikels in het
deel van de zenuw tussen het letsel en de doelorganen. Bij een axonotmesis is
dat geen probleem omdat het zenuwbindweefsel vaak nog intact is. Bij
neurotmesis is dit meestal niet mogelijk omdat de hele zenuwbundel doorgesneden
is en vaak liggen de zenuwdelen niet goed ten opzichte van elkaar waardoor
blijvende verlamming kan ontstaan.
De schwann-cellen
hebben zich gerangschikt in het distale zenuwdeel (banden van Büngner0.
Fibroblasten en mogelijk ook schwann-cellen leggen in de endoneurale ruimtes
collageen aan, waardoor de distale zenuwtak in de eerste 3 maanden van de
denervatie meer bindweefsel bevat zodat de endoneurale ruimtes nauwer worden.
Bij zenuw ingroei wordt die vernauwing weer opgeheven.
De sproutende axonen hebben in de banden van Büngner en het
collageen in de fascikels een richting gekregen naar het voormalige doelorgaan.
De schwann-celstrengen maken kokervormige basale lamina met collageen type 4 en
laminine, waarbinnen de sprouts groeien. De cellen produceren ook NGF dat ze op
de lamina plaatsen. De uitgroeiende zenuwtakjes nemen de NGF op in hun
celplasma en via het retrograde transport gaat dat naar hun celkern in spinale
gangliën en ruggenmerg. Zo blijft de synthese van bouwstoffen geactiveerd. De
fibroblasten begeleid door ingroeiende capillairen overbruggen de zenuwnaad met
collageen waarop de zenuwvezels uitgroeien
in het distale deel.
Een motorisch axon dat het eerst in een spier ingroeit zal
grote hoeveelheden dicht bijeenliggende spiervezels tegelijk innerveren (giant
motor units). Die spiervezels behoorden voor het letsel aan verschillende
motorische eenheden van zowel witte als rode spiervezels. Nu worden ze
gezamenlijk geïnnerveerd wat voor een gelijktijdige contraheren van de
spiervezels zorgt. (type grouping).
De motoriek vormt echter maar een deel van het herstel.
Bewegingscontrole valt of staat met het via de tastzin en de propriocepsis
waarnemen van de beweging en het resultaat ervan. Deze sensorische cirkel is
bij denervatie onderbroken. Het weer gebruiken van bijv. de hand hangt af
van de mate waarin de modaliteiten van
de tastzin weer worden waargenomen, dan pas treedt er controle van de hand weer
op.
Het testen van de tastzin kan d.m.v. de monofilamenten
van Semmes-Weinstein (info over de drukherkenning en tastzin). En met een
Disk-criminator(tweepuntsdiscriminatie is een maat voor de dichtheid van de
sensibele neuronen). Naast de innervatie van spieren en sensoriek deint de
sympathische voorziening van de bloedvaten herstelt te worden. Een bijkomende
verschijning bij zenuwletsel is het rood, gezwollen zijn doordat er nog geen
vasoconstrictie optreedt. Ook koude-intolerantie kan voorkomen door incomplete
innervatie van dunne en dikke zenuwvezels.Met dank aan mijn stagiair
